Nell'articolo precedente ho raccontato il problema che non riuscii a risolvere: candelette che si bruciavano sulle linee del cliente, una causa individuata e annunciata come risolutiva, e un mese dopo altre due candelette bruciate. Quel fallimento mi costò il cliente e, alla fine, il posto.
Non era una questione di disciplina
Alcuni anni fa l'AIAG, con Deloitte Consulting, ha chiesto a costruttori e fornitori quali fossero le criticità più gravi per la qualità. Entrambi hanno messo al primo posto il problem solving, e quasi due terzi hanno ammesso che la propria organizzazione, nel risolvere i problemi, è al più moderatamente capace.
Fra le ragioni indicate: analisi delle cause carente, fretta, tendenza a saltare alla soluzione.
Da lì si è diffusa una spiegazione comoda: manca la disciplina, gli strumenti ci sono ma non vengono applicati come si dovrebbe.
Questa spiegazione è in parte vera, soprattutto quando la pressione è alta.
Ma nel nostro caso non c'era indisciplina. Avevamo metodo, avevamo tempo, avevamo un Black Belt.
Quella era semplicemente una di quelle situazioni in cui la causa tecnica del difetto è difficile da trovare — e in cui il nostro processo investigativo non è stato all'altezza.
Chiunque abbia a che fare con problemi tecnici, prima o poi, si trova davanti a un problema le cui cause non sono evidenti.
E purtroppo gli strumenti di Root Cause Analysis che conosciamo non dicono come condurre l'indagine.
Il processo investigativo è lasciato all'esperienza e alla conoscenza di chi indaga. Quando quel processo non è abbastanza buono, le probabilità di successo sono basse.
Le due situazioni in cui ci si blocca
Le situazioni investigative difficili sono due, e sono opposte fra loro.
Le due situazioni investigative in cui la causa diventa difficile da trovare.
- Non vedo nessuna direzione d'indagine. Non si sa da dove cominciare. Quasi sempre si finisce per controllare a caso il prodotto o il processo, o per cercare dati alla rinfusa, in attesa che salti fuori un indizio. È l'approccio casuale: qualche volta si è fortunati, ma la maggior parte delle volte ci si blocca o si avanza lentissimamente.
- Vedo troppe direzioni d'indagine. Anche qui non si sa da dove cominciare, ma per la ragione opposta: le strade possibili sono tante e verificarle tutte spaventa. Di solito si compila la lista di tutte le cause immaginabili, con l'intenzione di verificarle una a una. È un approccio pesante, lungo e a sua volta soggetto a errori.
In entrambi i casi il punto non è la disciplina di chi indaga: è il processo investigativo.
Quando non è adeguato è facile sbagliare nell'individuare la vera causa tecnica, o addirittura scambiare un sintomo per una causa radice.
Quest'ultimo caso è un tema a sé, e merita un articolo tutto suo.
La buona notizia è che da entrambe le situazioni si esce nello stesso modo.
Nel prossimo articolo: un metodo per condurre l'indagine quando non vedi nessuna direzione investigativa o ne vedi troppe.
Da dove viene questo articolo
Le due situazioni investigative sono descritte in «Root Cause Analysis Insights — To Be a Better Problem Solver», il libro in cui ho raccolto quello che ho imparato in quarant'anni di analisi delle cause. È disponibile su Amazon, in inglese.
La figura di questo articolo è tratta dal libro; la didascalia è stata tradotta in italiano.
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Alla fine vi diciamo una di queste tre cose: che c'è margine e quanto lavoro serve per misurarlo; che prima vanno raccolti i dati, e come farlo; oppure che non è il nostro campo. Anche l'ultima risposta ve la diamo subito, senza girarci intorno.
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Roberto Giuliani — Synergistic Experience
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Quarant'anni come Quality Manager in multinazionali automotive. Autore di tre libri sul miglioramento della qualità.